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Mes démarches administratives

L’administration peut se révéler complexe, cette page vous apporte des réponses sur les différentes démarches utiles.

Ligne santé infos droit du CISS

Les juristes spécialisés de Santé Info Droits, la ligne du Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS), vous informent et vous orientent :

  • au 0 810 004 333 (numéro azur, non surtaxé, également accessible depuis le 01 53 62 40 30),
  • ou en posant directement votre question en ligne en vous rendant sur www.leciss.org/sante-info-droits.

Le calcul du taux d’invalidité à la Sécurité sociale

Les textes de la Sécurité sociale précisent qu’une personne peut obtenir une pension d’invalidité si elle a perdu les deux tiers de sa capacité de travail ou de gain. Il semble donc que la Sécurité sociale ait un mode de calcul pour apprécier ces fameux “deux tiers”.

Les rédacteurs de ce guide n’ont pas réussi à en savoir plus : alors que des guides-barèmes existent pour les MDPH, et que la Sécurité sociale s’en est dotée pour définir les taux de perte de capacité en lien avec des maladies professionnelles ou des accidents du travail, il ne semble pas en exister pour le “régime général”.

Retrouvez toutes les  informations sur la prise en charge de l’invalidité sur le site de la sécurité sociale

Médecin traitant : tout un parcours !

Qu’est ce que le médecin traitant ?
Le médecin traitant peut être un médecin généraliste ou un médecin spécialiste, notamment pour les patients souffrant d’Affections de longue durée (ALD) ou de maladies chroniques. Il est votre médecin traitant si et seulement si vous l’avez déclaré comme tel par le biais d’un formulaire à renvoyer à la Sécurité sociale. Il faut évidemment son accord, et sa signature sur le formulaire. Ce formulaire est en ligne sur le site de l’assurance maladie (www.ameli.fr), et disponible à votre CPAM qui peut aussi vous l’envoyer par courrier. Certains médecins l’ont aussi à disposition dans leur cabinet. Vous pouvez changer de médecin traitant librement, à condition d’en faire la déclaration auprès de votre CPAM (Sécurité sociale). Le médecin traitant assure normalement la coordination de votre “parcours de soins”, dans le but de rendre votre prise en charge plus efficace et aussi, théoriquement, dans le but d’en diminuer le coût.

Important :Le choix d’un médecin traitant n’a pas d’impact sur le remboursement des soins liés à l’ALD (100%), par contre, il conditionne le taux de remboursement des autres soins par la Sécurité sociale : si vous avez un médecin traitant et que vous suivez ses prescriptions, vous êtes dans le “parcours de soins”, sinon, vous êtes “hors parcours de soins”, et très mal remboursé !

Parcours de « soins » : Quels remboursements avec ou sans médecin traitant ?
En bref : pour tout ce qui entre dans le « protocole de soins » de votre maladie chronique, vous serez remboursé à “100%”, que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas. Attention, il s’agit d’un remboursement à 100% du tarif de base, mais pas des dépassements d’honoraires pourtant très répandus, et les franchises et forfaits restent à votre charge.
En dehors de votre maladie chronique, vos remboursements changent beaucoup si vous avez déclaré un médecin traitant ou si vous ne l’avez pas fait ! Si vous consultez un médecin généraliste sans avoir de médecin traitant (hors parcours de soins), vous serez par exemple remboursé Moins d’un tiers des 23 € d’une consultation sans dépassement d’honoraires, et votre mutuelle ne pourra pas compléter ce remboursement. Si votre généraliste est votre médecin traitant, vous serez remboursé, pour la même consultation (dans le parcours de soins) et la mutuelle pourra vous rembourser le complément.

Les exceptions à la règle du “mauvais remboursement”
Même sans passer par votre médecin traitant, vous ne serez pas pénalisé si :

  • Vous avez moins de 16 ans
  • Vous avez recours à un psychiatre et que vous avez moins de 25 ans
  • Vous avez une urgence ou vous êtes loin de votre médecin traitant, à condition que le médecin que vous voyez à cette occasion coche la bonne case
  • Vous consultez un dentiste, une sage femme, un gynécologue ou un ophtalmologiste

ALD : késako ?

L’ALD (Affection longue durée) : Les maladies reconnues comme étant de longue durée sont répertoriées dans une liste officielle: l’ALD 30. Certaines maladies, hors liste, peuvent, sous certaines conditions, permettre l’ouverture des mêmes droits.

Les personnes auxquelles ce guide est destiné sont atteintes d’une maladie chronique. Elles sont donc généralement considérées par la Sécurité sociale comme étant en ALD – Affection longue durée. Le fait d’être en ALD ouvre des droits spécifiques, notamment en matière de remboursement des soins médicaux (le “100%”) et de durée des indemnités journalières. Par contre, la mise en ALD à la Sécurité sociale n’a pas de lien avec les droits obtenus à la MDPH.

LISTE DES ALD 30 :

  • Accident vasculaire cérébral invalidant
  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
  • Bilharziose compliquée
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH)
  • Diabète de type 1 et diabète de type 2
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
  • Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
  • Maladie coronaire
  • Insuffisance respiratoire chronique grave
  • Maladie d’Alzheimer et autres démences2, 3
  • Maladie de Parkinson3
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
  • Mucoviscidose
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
  • Paraplégie
  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive
  • Affections psychiatriques de longue durée
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
  • Sclérose en plaques3
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne
  • Spondylarthrite grave
  • Suites de transplantation d’organe
  • Tuberculose active, lèpre
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Source : article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, modifié par les décrets n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 publié au JO du 5 octobre 2004 et n° 2011-77 du 19 janvier 2011 publié au JO du 21 janvier 2011.

Franchises et restes à charge

Au cours des dernières années, les réformes de la Sécurité sociale ont mis en place plusieurs franchises et participations forfaitaires qui augmentent de manière importante le “reste à charge des assurés”.

En clair : y compris si vous êtes à 100%, une partie des dépenses de santé qui étaient auparavant prises en charge ou remboursées par la Sécurité sociale ne le sont plus, et votre mutuelle ne peut pas vous verser le complément. Tout ça sans compter ce qui n’était déjà pas remboursé avant ces réformes.Parce que nous avons besoin de nombreux soins en raison de nos maladies chroniques, nous avons le plus grand “reste à charge”, c’est-à-dire le plus à payer de notre poche, alors que l’évolution de la maladie fragilise nos revenus et nous précarise parfois fortement.

Dans le détail :
Vous devez payer une “participation forfaitaire”, dans la limite de 50 € par an (du 1er janvier au 31 décembre) :- 1 € sur chaque consultation médicale- 1 € sur chaque examen de radiologie- 1 € sur chaque analyse de biologie médicale (analyses de sang par exemple)
Vous devez payer une “franchise médicale”, dans la limite de 50 € par an (du 1er janvier au 31 décembre) :- 0,50 € par acte paramédical (infirmiers, kiné, etc.)- 0,50 € par boite de médicament- 2 €par transport sanitaire (taxis, VSL -Véhicule sanitaire léger-, ambulances, sauf urgence)

Si vous avez payé, la sécu vous rembourse 50 centimes, 1 € ou 2 € de moins. Si vous n’avez pas payé (tiers payant), la sécu prélèvera ce que vous lui devez sur un prochain remboursement ou vos prochaines indemnités journalières. Si vous bénéficiez régulièrement du tiers payant, avec l’accumulation des participations et franchises dues, il peut donc arriver qu’une consultation ne vous soit pas ou presque pas remboursée. Parfois, vos indemnités journalières elles-mêmes peuvent être ponctionnées de sommes importantes.        

Si vous êtes bénéficiaire de la CMUC ou de l’AME, vous ne payez pas ces “participations forfaitaires” et “franchises médicales”. Même chose pour les mineurs et les femmes entre 6 mois de grossesse et 12 jours après l’accouchement. 
Si vous êtes bénéficiaire de la CMU seule, vous payez les franchises et participations.

Attention : nombre d’entre nous avons déjà vu sur nos feuilles de remboursement un dépassement du plafond de 50 € dans l’année. Il semble que de nombreuses CPAM n’aient pas les moyens de suivre correctement les montants déjà prélevés aux personnes. Alors surveillez vos feuilles de remboursement, et contactez votre CPAM (Sécurité sociale) si vous voyez que les seuils annuels de 50 €de participations forfaitaires et de 50 €de franchises sont dépassés !

 

Indemnités journalières en ALD

Si vous remplissez les conditions de cotisation, un arrêt maladie donne droit à des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale plus officiellement nommée Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), ou par la MSA (Mutualité sociale agricole) si vous êtes salarié du secteur agricole.

Les indépendants en bénéficient par le biais du RSI (Régime social des indépendants). La mise en ALD d’une personne peut permettre d’obtenir jusqu’à trois années d’absence pour maladie. Il ne s’agit pas forcément de trois années de suite, mais de jours qui peuvent être cumulés. A noter : le “compteur” de jours d’arrêts de l’assurance maladie est remis à zéro à chaque fois que l’on passe une année entière sans arrêt maladie. Ces arrêts maladie doivent être prescrits pas votre médecin. Ils doivent répondre à vos besoins, tant par rapport aux soins qu’aux aléas de la maladie. Si la fatigue, par exemple, est trop importante pour vous permettre de continuer à travailler normalement, n’hésitez pas à en parler à votre médecin, qui pourra envisager un arrêt de travail.

Les non-salariés du secteur agricole n’ont pas,eux, d’indemnités journalières, sauf s’ils ont souscrit un contrat d’assurance privée (type prévoyance), ou s’il s’agit d’une maladie professionnelle.La fonction publique dépend d’un régime spécifique qui préserve, pour les titulaires, et pour les contractuels sous conditions, une rémunération pleine pour une durée variable selon le type de congés (3 types de congés, spécifiques à la fonction publique : Congés maladie ordinaire, Congés longue maladie et Congés longue durée). Globalement, la fonction publique fait preuve d’une complexité inégalée dans tous ces domaines…
Lorsqu’une personne a épuisé ses droits, elle n’est plus indemnisée. Elle peut dès lors prétendre à la pension d’invalidité si son état de santé le justifie.

Comme pour l’ordonnance “Bizone”, les arrêts maladie liés à la maladie chronique sont différents de ceux liés à d’autresproblèmes de santé. Là encore, la façon dont le “protocole de soins” aura été rempli par le médecin va avoir une importance considérable.Les indemnités journalières (IJ) correspondent à la moitié du salaire moyen (calculé sur les 3mois de salaire précédant l’arrêt) – dans la limite de 47,65 € par jour (chiffres 2009). Pour les indépendants, le calcul se fait sur le revenu moyen des trois dernières années.En fonction des contrats souscrits, les prévoyances santé peuvent verser tout ou partie du manque à gagner.

Lors d’un arrêt maladie “classique”, les trois premiers jours ouvrables ne sont pas indemnisés.Cette période dite “de carence” ne s’applique qu’une seule fois (par période de 3 ans) pour les arrêts maladie pris dans le cadre de l’ALD.
Attention : de nombreuses personnes nous ont signalé avoir dû se battre pour faire valoir ce droit.

Les 3 types de congés maladie des titulaires de la fonction publique :
Le congé maladie ordinaire, d’une durée maximale d’1 an, permet 3 mois de rémunération pleine, puis 9 mois de demi-traitement* (c’est-à-dire la moitié de votre rémunération ordinaire).
Le congé longue maladie, d’une durée maximale de 3 ans et limité à certains types de maladies, permet 1 an de plein traitement (rémunération complète), puis 2 ans de demi-traitement*.

Le congé maladie longue durée, d’une durée maximale de 5 ans, est limité à cinq types de maladies : tuberculose, maladie mentale, cancer, poliomyélite et VIH/sida. Il permet 3 ans de plein traitement puis 2 ans de demi traitement*.

* Le demi-traitement peut être complété par la mutuelle.

Le protocole de soins

Qu’est ce que le protocole de soins? Il s’agit d’un formulaire qui est adressé par un médecin à la Sécurité sociale, pour demander la prise en charge à 100% des dépenses de santé liées à votre maladie chronique.

Il faut pour cela que votre maladie entre dans la définition des “Affections longue durée exonérantes”, qui sont des maladies de longue durée nécessitant des soins coûteux. Cette démarche est généralement faite par votre médecin au moment où votre maladie est découverte. Le formulaire comprend la (ou les) maladie(s) chronique(s) dont vous êtes atteints, et la liste des différents examens, consultations, analyses, soins, prescriptions. En résumé, la description de toute la prise en charge médicale dont vous avez besoin. La demande est examinée par le médecin conseil de la Sécurité sociale, qui la renvoie, éventuellement modifiée, à votre médecin. Votre médecin et vous signez alors le protocole et chacun (Sécurité sociale, médecin et vous) en garde un exemplaire. Le protocole de soins sert aussi de base aux décisions de remboursement de vos soins par la Sécurité sociale : au “100%” ce qui rentre dans le protocole de soins, et au “régime général” pour le reste.

Si votre maladie évolue et que vos besoins de prise en charge changent durablement, le protocole de soins peut être modifié à tout moment avec votre médecin.

Il est très important de conserver (et si possible de garder avec vous) le volet « patient » qui vous est destiné : c’est ce papier qui vous permet de consulter les médecins dont vous avez besoin pour votre maladie chronique sans passer systématiquement par votre médecin traitant.

Qui remplit le protocole de soins ? Deux possibilités :

– Si vous avez un médecin traitant, c’est lui qui remplit le protocole de soins. Si votre médecin traitant n’est pas le spécialiste qui vous suit pour votre maladie chronique, suggérez-lui de prendre conseil auprès de votre spécialiste (ou de vos spécialistes si vous avez plusieurs maladies chroniques). En effet, ce document doit apporter le maximum de précisions sur la prise en charge de votre maladie chronique, et votre spécialiste a tous les éléments. Vous pouvez même demander à votre spécialiste de remplir votre protocole de soins, et l’apporter pour signature à votre médecin traitant si ce dernier est d’accord.

– Si vous n’avez pas de médecin traitant, le médecin qui vous suit peut remplir le protocole de soins et l’adresser directement à la Sécurité sociale. Cependant, ce protocole de soins, appelé « dérogatoire » (c’est-à-dire exceptionnel), devra être renouvelé tous les six mois.

Pension d’invalidité

C’est une pension versée par la Sécurité sociale (ou la Mutualité sociale agricole -MSA- ou le Régime social des indépendants -RSI-) aux personnes de moins de 60 ans présentant une invalidité réduisant d’au moins 2/3 (66%) leur capacité de travail ou de gain.

Pour l’obtenir, il faut justifier de 12 mois d’immatriculation, et :
– avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 mois précédant l’interruption de travail ou la constatation de l’état d’invalidité, dont 200 heures au cours des 3 premiers mois de cette période.
– ou avoir cotisé sur un montant équivalent à 2 030 fois le Smic horaire sur les 12 derniers mois, dont au moins 1 015 fois le Smic horaire sur les 6 premiers mois.

La pension d’invalidité va de 30% (en catégorie 1) à 50 % (en catégorie 2 et 3) du salaire calculé sur la moyenne des 10 meilleures années (ou des années travaillées si vous avez travaillé moins de 10 ans). Elle a un montant minimum de 279,98 € ; elle est plafonnée à 938,7 € (catégorie 1) et environ 1 564,50 € (catégorie 2). En catégorie 3, la pension d’invalidité est complétée par l’allocation “Majoration pour tierce personne”, pour un montant total allant de 1376,48 à 2661 € (chiffres 2014). Attribuée à titre temporaire, elle peut être révisée, suspendue ou supprimée pour des raisons médicales, en cas d’amélioration ou d’aggravation de votre état de santé, ou pour des raisons administratives.

Les plafonds de ressources (chiffres 2013) à ne pas dépasser sont :

  • 9482,16 euros pour une personne seule (+ 4 741,08 euros par enfant à charge)
  • 18 964,32 euros pour un couple (+ 4 741,08 euros par enfant à charge)

Dans la fonction publique, la “pension d’invalidité” n’existe pas : il s’agit d’une retraite pour invalidité. Le calcul de son montant se fait sur la base du calcul de retraite général. Si l’invalidité est de 60% ou plus, la retraite sera au minimum de 50% de la dernière rémunération brute.

EN CAS DE REPRISE D’UNE ACTIVITÉ
Activité salariée à temps partiel :
votre pension d’invalidité peut être suspendue ou réduite si, après 6 mois d’activité, le cumul de votre pension d’invalidité et de votre salaire dépasse le salaire que vous perceviez avant votre arrêt de travail suivi d’invalidité.
Activité professionnelle non salariée (artisan, commerçant, etc. avec une pension d’invalidité versée par le RSI)
 : votre pension d’invalidité peut être suspendue si, après un trimestre d’activité, le cumul de votre pension d’invalidité et de votre rémunération sur la période dépasse 6 227,69 € pour une personne seule et 8 622,98 € pour un ménage. (chiffres 2009)

LA PENSION D’INVALIDITÉ PEUT ÊTRE COMPLÉTÉE PAR L’ASI OU PAR L’AAH:
Certaines personnes, et surtout parmi les jeunes, ont peu travaillé, donc ont peu cotisé. Leur pension d’invalidité versée par la Sécurité sociale sera de ce fait très faible. Dans ce cas, vous pouvez demander à votre caisse de Sécurité sociale l’Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI). Attribuée sous condition de ressources, elle complète la pension d’invalidité. Son montant est de 401,36  € par mois maximum, dans la limite d’un total de 938,7 € avec la pension. Attention, cette allocation est récupérable sur la succession pour la part de succession supérieure à 39 000 €. Le cas échéant, la pension peut aussi être complétée par l’Allocation adulte handicapé (AAH).
Les démarches sont à faire auprès de la MDPH.

Régler un litige lié à son parcours de santé

Vous avez reçu une décision défavorable à laquelle vous ne vous attendiez pas, la réponse que vous recevez est sans rapport avec votre dossier, les revenus pris en compte ne sont pas ceux que vous avez déclarés, etc. Dans ces situations, quel que soit l’organisme de décision, des recours sont possibles.

Outre la possibilité de recours amiable par courrier recommandé, il existe des recours contentieux plus complexes, dont il faut connaître les délais pour ne pas se faire piéger.
Dans ce cas, entourez-vous des services d’un avocat (en demandant, le cas échéant, l’aide juridictionnelle – aide financière pour les frais de justice – ou d’une association. Par ailleurs, vous pouvez faire le choix d’attendre le temps nécessaire pour déposer une nouvelle demande, ce qui est parfois moins long que de faire un recours (mais qui ne permet pas de toucher des prestations rétroactivement).

Premier recours :

le recours amiable : Les CAF, la MSA, le conseil général, bref, tous les organismes “payeurs” ont une CRA (Commission de recours amiable) interne. Elle doit être saisie par recommandé dans les 2 mois qui suivent la notification de la décision que vous contestez. Elle a 1 mois pour se prononcer. Dans les mêmes délais, on peut faire à la MDPH une demande de “conciliation” à adresser à la direction de la MDPH.

Ensuite : 

Le TASS : Si la décision initiale est confirmée, vous avez 2 mois pour porter le litige devant un tribunal. Il s’agit du TASS (Tribunal des affaires de la Sécurité sociale) pour les allocations (AAH notamment), dans un délai de 2 mois également. Enfin, si vous souhaitez faire appel de la décision du TASS, vous avez 1 mois pour porter l’affaire devant la cour d’appel.

Le Contentieux technique : Ce contentieux concerne notamment les désaccords relatifs à l’état ou au degré d’invalidité ou d’incapacité. La procédure a lieu devant le Tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI). Le délai est de 2 mois à partir de la notification. Le jugement peut faire l’objet d’un appel devant la Cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurancedes accidents du travail (CNIT) et, en dernier recours, d’un pourvoi en cassation.

Le tribunal administratif : Les recours concernant la RQTH ou l’insertion professionnelle se font devant le tribunal administratif dans un délais de 2 mois. Le recours éventuel sur une décision du tribunal administratif se fait devant le Conseil d’Etat dans un délai de 2 mois.

La demande d’expertise médicale : L’expertise médicale concerne les différents relatifs à l’état de la personne malade. La demande peut émaner de la personne ou provenir de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Un médecin-expert est désigné d’un commun accord entre le médecin traitant de l’assuré et le médecin conseil de la CPAM. L’avis de l’expert s’impose à l’assuré et à la CPAM.

L’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI)

L’Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) peut être versée en complément de la pension d‘invalidité lorsque celle-ci est d’un faible montant.

Montant des plafonds de ressources (chiffres 2014) :

  • Personne seule : 8 373,81 euros par an
  • Deux personnes : 14 667,32 euros par an

Les ressources du conjoint sont prises en compte, mais pas les charges de famille (nombre d’enfants à charge). Elle est d’un montant maximum de 401,35 euros par mois soit 4 816,28 euros par an. Le cumul de vos ressources et de l’ASI ne peut pas dépasser le plafond fixé pour son attribution. L’ASI est versée par la même caisse que la pension d’invalidité (la caisse de Sécurité sociale, la MSA ou le RSI).

L’ASI est “récupérable”, c’est-à-dire que dès que les revenus de la personne s’améliorent, elle doit être remboursée. Elle est également récupérable sur l’héritage laissé par la personne si celui-ci dépasse les 39 000 €. Cela signifie notamment que si elle était propriétaire de son logement, ses enfants conserveront 39 000 €, mais devront rembourser l’argent perçu au titre de l’ASI sur la part d’héritage dépassant ces 39 000 €. Ils risquent d’être obligés de vendre le logement pour payer la part due.

L’ASI n’est pas revalorisée aussi souvent et aussi bien que l’AAH. Elles sont l’une comme l’autre inférieures au seuil de pauvreté.

Aides sociales : ce qui se cumule (ou non)

Au milieu des différentes aides, pensions, allocations, prestations et compléments, on a parfois du mal à savoir à quoi on peut avoir droit et comment l’obtenir.

Les indemnités journalières (IJ) peuvent être complétées par la mutuelle ou la prévoyance. Une faible pension d’invalidité peut être complétée par l’Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), ou parfois par l’AAH. Le montant du total ne peut dépasser celui de l’AAH. Dans quelques situations (notamment pour des personnes ayant des enfants à charge et une faible pension d’invalidité), la pension peut être complétée par l’ASI et par l’AAH (puisque cette dernière prend en compte les charges familiales) L’AAH et l’ASI peuvent être complétées par le Complément de ressources (CR) ou la Majoration de vie autonome (MVA). Ces compléments sont versés, comme l’AAH elle-même, par la CAF ou la MSA.
Par contre, si l’on perçoit uniquement une pension d’invalidité, on ne peut pas avoir le Complément de ressources (CR) ou la Majoration pour la vie autonome (MVA).
On ne peut pas cumuler Complément de ressources (CR) et Majoration pour la vie autonome (MVA). La Prestation de compensation du handicap est cumulable avec tout cela.

Et quand on est une personne étrangère ?
Si vous apportez la preuve qu’une démarche de régularisation de votre situation est en cours, vous pouvez prétendre à la CMU et à la CMUC. N’importe quel papier délivré par la préfecture ausujet de votre demande de séjour peut faire l’affaire.Pour toutes les autres prestations sociales, il vous faut un titre de séjour, ou au moins ce que l’on appelle un “récépissé”, mais la liste des conditions et pièces à fournir est différente pour chaque prestation.
Attention : si vous venez d’un pays de l’Union européenne (UE) mais que vous n’avez ni ressources ni travail, quel que soit le pays européen d’où vous venez, vous n’avez le plus souvent pas de droit au séjour ! Ce sont les CAF et la Sécurité sociale qui vérifient le droit au séjour.

Enfin, concernant la Sécurité sociale, les choses sont parfois compliquées quand on vient d’un pays de l’UE. Et si l’on se déplace beaucoup d’un pays à l’autre dans son parcours professionnel,l’accumulation de cotisations suffisantes pour avoir des droits à la Sécurité sociale peut poser problème… Difficile de jongler entre les systèmes des différents pays qui se renvoient la balle ! Ceci étant, si vous avez des droits dans un autre pays de l’UE, ils sont utilisables pour vos dépenses de santé en France par le biais de la coordination des régimes santé en Europe.

Vos droits aux prestations :
Normalement, lorsque vous fournissez des informations dans un dossier de demande à la CAF ou à la MDPH, si l’organisme constate que vous pouvez avoir droit à des aides que vous n’avez pas demandées, il a l’obligation de vous les proposer (cela pourrait alléger la complexité de ces démarches ; malheureusement c’est encore assez rarement le cas aujourd’hui).

Pour la MDPH, par exemple, les aides qui semblent vous correspondre au vu de votre “projet de vie”, même si vous ne les avez pas demandées, devraient vous être proposées. D’où l’importance de bien remplir cette partie du dossier !Et pour la CAF, théoriquement cela rend les prestations dont vous pouvez bénéficier (sauf les allocations logement) rétroactives depuis que la CAF est en possession d’un document qui ouvre droit à une aide (sur deux ans maximum), même si à l’époque vous ne l’aviez pas demandée et que la CAF ne vous l’avait pas proposée.

Invalidité et incapacité : attention à la confusion !

L’invalidité : c’est à la Sécurité sociale. Le taux d’incapacité, souvent appelé le taux de handicap, c’est à la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH, ancienne COTOREP). Les deux demandes doivent être faites séparément. Les deux dossiers médicaux seront remplis par votre médecin. Les droits obtenus à la Sécurité sociale sont sans rapport avec ceux obtenus à la MDPH.

L’invalidité :
Le médecin conseil de la Sécurité sociale l’attribue aux personnes dont il estime qu’elles présentent une invalidité réduisant d’au moins deux tiers leur capacité de travail ou de gain. Elle est assortie d’une catégorie (1, 2 ou 3)

• Elle permet d’obtenir une pension d’invalidité.
• Elle ouvre au regard de l’emploi les mêmes possibilités que la RQTH, y compris accès aux aides de l’Agefiph, aux Cap emploi, aux SAMETH, etc.
• Elle ouvre droit, en outre, à une prise en charge à 100% des dépenses de santé par la Sécurité sociale (dans la limite des tarifs conventionnés, hors médicaments “vignettes bleues”, franchises et participations forfaitaires).
• Elle n’a pas de lien avec l’Allocation adulte handicapé (AAH).

Le taux d’incapacité:
Il est attribué par l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH. Sur cette base, la Commission départementale des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) attribue les droits et prestations :

• Il détermine l’accès à l’AAH et à certains droits (exonération d’impôts, exonération de la taxe d’habitation, carte européenne de stationnement, etc.).
• Il conditionne l’accès au Complément de ressources (CR) et à la Majoration pour la vie autonome (MVA).
• Il donne accès aux offres d’emplois réservées aux travailleurs handicapés.
• Il n’a pas de lien avec la pension d’invalidité.

La carte d’invalidité qui peut être délivrée par la MDPH (ou Maison du handicap) n’a rien à voir avec l’invalidité de la Sécurité sociale :
La carte d’invalidité (délivrée par la MDPH si l’on a un taux d’incapacité de 80% ou plus, ou une invalidité Sécurité sociale de catégorie 3) est souvent confondue avec la RQTH. La carte d’invalidité est une carte de couleur orange alors que la RQTH est un simple courrier précisant que la personne est reconnue travailleur handicapé. Il existe aussi une “carte priorité pour personne handicapée” (ancienne “carte station debout pénible” ou “carte verte”) délivrée par la MDPH pour les personnes dont le taux d’incapacité est inférieur à 80%. Elle n’ouvre pas les mêmes droits que la carte d’invalidité orange qui donne droit à la priorité également, mais aussi à bien d’autres droits. Pour l’employeur, inutile de présenter sa carte d’invalidité, la RQTH suffit.

Les catégories d’invalidité à la sécurité sociale:
La catégorie 1, 2 ou 3 est déterminante pour le calcul du montant de la pension d’invalidité obtenue à la Sécurité sociale. On note une grande confusion sur la catégorie 2 qui indique que la personne est incapable de travailler. Dans les faits, la catégorie 2 est souvent accordée à des personnes incapables d’exercer leur activité rémunérée à plein temps. Notons qu’elle est bien plus avantageuse financièrement (50% du salaire au lieu de 30% pour la catégorie 1) en cas de pension d’invalidité. Beaucoup de personnes ont peur d’être en catégorie 2 et craignent que cela puisse nuire à leur parcours dans l’emploi. La catégorie ne sera pas connue de votre employeur. Elle ne concerne que la Sécurité sociale et vous !Le fait d’être en catégorie 1, 2 ou 3 ne change donc rien pour votre parcours dans l’emploi. Et il sera toujours plus facile de revenir en catégorie 1 si tout va mieux que d’obtenir la catégorie 2 si la maladie gagne du terrain !

Les catégories 1, 2 et 3 Pour l’invalidité à la Sécurité sociale:

1ère catégorie : personne capable d’exercer une activité rémunérée.
2ème catégorie : personne incapable d’exercer une profession (Texte officiel). Dans les faits : personne théoriquement incapable d’exercer une profession sauf si son activité ne met pas sa santé en péril.
3ème catégorie : personne qui, étant absolument incapable d’exercer une profession, est, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

En fonction de la catégorie obtenue à la Sécurité sociale, le plafond mensuel de la pension d’invalidité varie sérieusement.

Les catégories de handicap a la maison du handicap (ou MDPH):
« A », « B » et « C »: c’était à la COTOREP. Les catégories ont disparu avec la réforme. Elles ne concernaient de toute façon que l’employeur qui bénéficiait de plus ou moins d’avantages en fonction de la catégorie dans laquelle était classé le travailleur handicapé.   Contrairement au taux de handicap, la catégorie figurait sur la RQTH. La catégorie ayant disparu, il est donc désormais possible de demander un nouveau document afin que cette mention n’apparaisse plus.

Le certificat médical : une pièce indispensable !

Le dossier médical destiné à la MDPH a récemment changé, invitant à une description plus précise et plus large de la maladie (ou des maladies), de sa prise en charge et de tous les retentissements et implications de l’une et de l’autre pour la personne. Ce changement est très bienvenu : on le savait déjà du temps de la COTOREP, plus le dossier est précisément rempli, meilleurs sont les droits accordés par la commission (appelée CDAPH).

C’est aussi le certificat médical qui détermine comment votre taux d’incapacité sera évalué. Maintenant, le médecin est invité par un formulaire précis à indiquer tous les éléments qui permettront à la CDAPH de prendre pleinement connaissance de votre situation de handicap. Rien ne vous empêche d’aider votre médecin à bien remplir le certificat, tous les moyens sont bon.

Si vous avez plusieurs médecins, vous pouvez prévoir de le remplir par exemple avec votre médecin traitant, et solliciter vos autres médecins pour des pièces complémentaires. Surtout, n’hésitez pas à ajouter des pièces complémentaires à votre dossier : comptes-rendus d’examens spécialisés, bilan, rapport social ou autre sont autant d’éléments qui permettront à la commission d’avoir une meilleure perception de votre situation réelle et de son impact dans votre vie quotidienne. Tout ce qui, dans votre santé et sa prise en charge, a un impact dans votre vie quotidienne vaut la peine d’être signalé !

Quelques “astuces” à titre d’exemple pour remplir le dossier médical destiné à la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) :

Pour le VIH : Il est important de signaler les co-infections, ainsi que tous les effets de votre maladie et de vos traitements dans votre vie : troubles de l’humeur et ses retentissements sur votre vie professionnelle, troubles de la vie émotionnelle ou affective (irritabilité, timidité, angoisse, etc.), douleurs intermittentes ou permanentes, effets secondaires de tous ordres, fatigue chronique, etc.  

Pour la mucoviscidose : Il est important de signaler la colonisation bronchique – différents germes dont le “pyo” (bacille pyocyanique – Pseudomonas aeruginosa).

Les difficultés d’observance au traitement (séances de kiné parfois plusieurs fois par jour, aérosol tous les jours, cures antibiotiques par perfusions) ont aussi toute leur place dans le certificat.
De même pour les stigmates liés aux traitements – pilosité excessive (médicaments de la transplantation), matériel corporel (chambre implantable, sonde gastrique, anus artificiel), perte de cheveux (chimio).  

Ne pas oublier : La nécessité d’adapter un régime alimentaire, l’amaigrissement, la mauvaise tolérance à l’effort, la station debout pénible, les ralentissements en terme de vie sociale, les répercussions sur la vie familiale, la perte de confiance en soi, les troubles esthétiques (perte de cheveux, marques visibles de la maladie, séquelles dentaires), etc.

Les taux et catégories ne sont pas acquis définitivement, ils peuvent être revus à la hausse en cas d’aggravation de l’état de santé comme à la baisse en cas d’amélioration :
La date d’échéance de l’avis qui vous a été envoyé y est mentionnée (généralement, 1 à 5 ans). Il faut faire une nouvelle demande 6 mois minimum avant cette date. Ne laissez surtout pas la date expirer ! De plus, vous pouvez refaire une demande entre temps si votre situation de handicap s’est aggravée.

Tout sur l’AAH !

L’Allocation pour adulte handicapé (AAH) est une allocation spécifique versée aux adultes en situation de handicap ayant des revenus très faibles. C’est la Maison du handicap (MDPH) qui donne son feu vert et les CAF (Caisses d’allocations familiales) ou les caisses MSA (Mutualité sociale agricole) qui versent ensuite l’argent.

D’un montant de 790,18 euros depuis le 1er septembre 2013 (date de sa dernière augmentation), elle est plus importante que le Revenu de solidarité active (RSA) de base (qui a remplacé le RMI – Revenu minimum d’insertion) et est cumulable avec les allocations familiales. Contrairement au RSA, un jeune peut l’obtenir dès 20 ans (pour obtenir le RSA, il faut avoir 25 ans, sauf si l’on a un ou des enfants à charge). L’obtention de l’AAH dépend du taux d’incapacité obtenu à la Maison du handicap (on y a droit à partir de 80% et sous conditions entre 50 et 79%).

L’obtention de l’AAH ne se fait pas du jour au lendemain et quelques mois sont souvent nécessaires pour constituer le dossier. L’AAH est versée parfois plus de six mois après la demande du dossier. Les mois de retard à compter de la date de dépôt du dossier vous seront versés d’un coup (si ce n’est pas le cas, n’hésitez pas à le réclamer !). Mais attention tout de même : au bout de 4 mois sans aucune nouvelles, il peut s’agir d’un simple retard, mais aussi d’un refus, et dans ce cas, on peut faire un recours, ou une nouvelle demande…

Sachez aussi qu’il existe une procédure de demande simplifiée utilisable notamment pour les situations d’urgence. Presque 200 euros de plus… avec le Complément de ressources (CR) : Les bénéficiaires de l’AAH à taux plein (ou lorsque l’AAH vient compléter la pension d’invalidité), ayant une capacité de travail inférieure à 5% (évaluée par la MDPH) et ne travaillant pas depuis au moins un an, qui vivent dans un logement qualifié “d’indépendant” selon des critères précis, peuvent avoir droit, en plus de l’allocation logement, à un Complément de ressources (CR) de près de 200€. Obtenu après examen de dossier à la MDPH), il est versé par les CAF. Compter quelques mois d’attente !

Avec 80 % d’incapacité, mais avec la capacité de travailler et à condition de rechercher un emploi mais de ne percevoir aucun revenu d’activité professionnelle, la Majoration pour la vie autonome (MVA) peut venir compléter l’AAH à hauteur de plus de 120 € comme aide au logement indépendant. Mais Complément de ressources (CR) et MVA ne sont pas cumulables.

 

Les plafonds de ressources à ne pas dépasser sont de :

  • 9482,16 euros pour une personne seule (+ 4 741,08 euros par enfant à charge)
  • 18 964,32 euros pour un couple (+ 4 741,08 euros par enfant à charge)

Le « 100% » ou l’exonération du ticket modérateur

Être en ALD donne droit à un remboursement à 100% du tarif de base de la Sécurité sociale pour tous les soins liés à l’Affection longue durée, hors franchises et participations forfaitaires. Pour que soient ouverts vos droits ALD, votre médecin doit remplir un dossier médical destiné à la Sécurité sociale : le protocole de soins.

Si le protocole de soins est adressé à la Sécurité sociale par votre médecin traitant, l’entrée en ALD sera d’une durée variable généralement d’au moins un an. Si vous n’avez pas de médecin traitant, il devra être renouvelé tous les six mois. Il faut noter que le 100% du tarif de base de la Sécurité sociale n’a parfois pas grand chose à voir avec le tarif demandé par le spécialiste de santé (voir encadré ci-contre).
La mutuelle complémentaire reste indispensable.

LE PROTOCOLE DE SOIN ET L’ORDONNANCE “BIZONE”:
Depuis la réforme de 2005, l’obtention de la mise en ALD fait l’objet d’un dossier spécial : le protocole de soins.Ce protocole liste les soins de santé directement liés à la maladie (qui seront remboursés à “100%”) par opposition à ceux qui ne le sont pas (et qui seront remboursés aux taux habituels). Dès lors, les ordonnances du(des) spécialiste(s) consulté(s) devront être des ordonnances “BIZONE”: d’un côté, ce qui est directement lié à l’ALD, de l’autre ce qui ne l’est pas.

Les Secteurs de conventionnement, ou comment être bien remboursé. 
Les médecins conventionnés par la Sécurité sociale sont répartis entre trois secteurs de conventionnement. Le Secteur 1, 2 ou 3 : Si votre médecin est affilié au Secteur 1 : Il doit appliquer précisément le tarif remboursé par la Sécurité sociale. Vous serez donc remboursé à “100%”. S’il relève du Secteur 2 : Il peut dépasser, mais de façon “raisonnable”, le tarif de base. Toutefois, le “raisonnable” est apprécié par le médecin lui-même, et non pas par la Sécurité sociale ! Le secteur 3 permet aux médecins – souvent les spécialistes – d’exploser les tarifs. Et dans ce cas, vous ne serez pas remboursé du tout !

Demander son secteur de conventionnement à un spécialiste est possible et normal. Il est tenu de vous répondre. Cette demande peut être faite au téléphone lors de la prise de rendez-vous ou au début de la première consultation.

Prestations sociales: comment s’y retrouver ?

Beaucoup d’entre nous ne comprennent pas pourquoi on reçoit une allocation par la CAF, une pension par la Sécurité sociale, une aide par l’Agefiph, un complément de salaire par la “prévoyance”, etc. Cela s’explique par le fait qu’il s’agit de “caisses” différentes, qui ne sont pas financées de la même façon et qui n’ont pas les mêmes objectifs.

La Sécurité sociale alimente son fonds grâce aux cotisations des salariés, c’est pourquoi elle “indemnise” ou verse “une pension” aux seules personnes qui ont travaillé – donc cotisé à ce fonds (et à leurs conjoints, concubins et enfants). Pour les travailleurs indépendants, commerçants et artisans, c’est le Régime social des indépendants (RSI) qui gère les prestations « sécu », et pour les personnes qui travaillent dans le monde agricole, c’est la Mutualité sociale agricole (MSA).

La Maison départementale des personnes handicapées (Maison du handicap ou MDPH) a pour mission d’apporter des soutiens sociaux aux personnes (l’Allocation pour adulte handicapé -AAH-, la Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé -RQTH-, etc.). L’allocation est versée par la CAF, comme beaucoup de prestations sociales (RSA, allocation logement, allocations familiales, etc.).

L’Agefiph gère un fonds alimenté grâce à une cotisation des entreprises privées. C’est pourquoi elle n’aide que les travailleurs handicapés du privé (y compris les demandeurs d’emploi, les travailleurs indépendants et les créateurs d’entreprise) à s’insérer ou à se maintenir dans l’emploi. Elle n’aide pas les étudiants (sauf s’ils sont en stage en entreprise) ni les salariés de la fonction publique. Elle travaille cependant en partenariat avec le FIPHFP, le Fond pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique.

La prévoyance et la mutuelle complémentaire sont des assurances privées, auxquelles une personne a souscrit, personnellement, ou via son entreprise. Elles complètent les dépenses ou les pertes de salaires liées à la maladie pour les seules personnes qui avaient un contrat signé avant que leur maladie ne se déclare ou après une période de carence lorsque la maladie est déjà identifiée (la période de carence est une période de temps fixe entre le moment du contrat ou de la déclaration et le moment où l’aide se met en place réellement).