pour le modèle de médecine encore prévalent, né et consolidé en réponse à la maladie aiguë et fondé sur des modèles épistémologiques autant qu’opérationnels (l’intensité et l’opportunité de la réponse, la spécialisation, la centralité de l’hôpital et sa résistance au dialogue avec le ” monde extérieur”)
Difficilement transposable à la prise en charge de la personne atteinte de maladie chronique – qui requiert au contraire des modèles fondés sur une approche proactive, sur la définition et la vérification constante de projets “longitudinaux”
Sur la centralité des soins primaires, sur la reconnaissance de la multiplicité des déterminants de l’équilibre santé-maladie et sur le renforcement de l’insertion pluriprofessionnelle à l’échelle territoriale ;
Pour les médecins
Qui ont encore du mal à combiner la méthode clinique traditionnelle, innervée par l’usage croissant de la technologie, avec une approche basée sur l’évaluation multidimensionnelle, sur le partage du projet de traitement avec d’autres professionnels de la santé et du social, sur la recherche et la promotion de nouveaux niveaux possibles de équilibre fonctionnel et autonomie personnelle;
- Pour les systèmes de protection sociale et leur pérennité, mis à rude épreuve par le vieillissement de la population et l’augmentation progressive des maladies chroniques qui en découle, “
- problèmes de santé qui nécessitent un traitement continu sur une période allant de plusieurs années à plusieurs décennies” (OMS) et qui impliquent un engagement croissant des ressources sanitaires, sociales et économiques au niveau mondial.
En décembre 2015, le Conseil régional de Lombardie a lancé les « Lignes directrices pour la prise en charge de la chronicité et de la fragilité en Région de Lombardie ». Un peu moins d’un an après que l’Accord Etat-Régions ait approuvé – en application du “Pacte pour la Santé pour les années 2014-2016” – le .
Plan National Chronicité, recueillant les indications de l’OMS et de l’Union Européenne
Ces deux documents – ainsi que la littérature scientifique et institutionnelle internationale – soulignent la particularité de la maladie chronique par rapport au “modèle” de la maladie aiguë et appellent à “un changement de paradigme”, “une nouvelle culture” qui doit impliquer le système, les services, les professionnels et les citoyens qui en sont affectés.
- (qui, en raison des caractéristiques de la maladie chronique et de sa “diversité” je dirais ontologique de la maladie aiguë, il est difficile, du moins pour une phase pas courte de son évolution, pour définir “malade”).
- Le changement de paradigme espéré ne reste cependant pour l’essentiel qu’un objectif, alors que la nouvelle culture d’approche du défi posé par la chronicité peine encore à s’imposer tant auprès des décideurs politiques que des acteurs clés, professionnels de santé et citoyens.
En particulier, le modèle de prise en charge de la chronicité initié par la Région Lombardie – qui est encore largement inachevé – avec la suppression substantielle des districts socio-sanitaires et la pénalisation supplémentaire du rôle des.
Communes a perdu précisément cette dimension territoriale qui seule peut être le gage d’une intégration socio-sanitaire et d’une planification partagée des politiques de promotion de la santé (qui ne peuvent évidemment pas être uniquement des soins de santé, mais doivent impliquer les collectivités locales et les multiples branches de la communauté).
Dans ce contexte, le « Plan Individuel de
Soins (PAI) » élaboré par le médecin généraliste ne va pas au-delà de la programmation des interventions diagnostiques envisagées par les PDTA, tandis que l’investissement en soins à domicile et en Dépendance nécessaire pour combler le retard qui sépare la Lombardie des réalités européennes auxquelles elle est appelée à se confronter.
L’approche clinique de la chronicité
Nous avons déjà évoqué la difficulté de la médecine à adapter l’approche clinique aux maladies chroniques. A cet égard, il est utile de rappeler la distinction opérationnelle proposée par le Plan Chronicité de la Région .
Lombardie entre les personnes souffrant de maladies chroniques simples, de maladies chroniques compliquées et de maladies chroniques complexes4. Parmi les premiers, on retrouve la majorité des personnes atteintes de monopathologie chronique.
Souvent en âge présénile, et au moins une part de citoyens multimorbides, « qui n’ont besoin que d’un accompagnement pour les soins personnels (autogestion), d’un suivi fréquent ou d’interventions en faveur de la santé ou prévention secondaire ».